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時(shí)間：2020-12-28 瀏覽：12710次

?? ?1．目的：確保參保患者合法權(quán)益，確保資金合理使用。

????2．適用范圍：各臨床科室、住院處?、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室。

????3．具體要求：

????3.1凡參保人員在我院就醫(yī)，工作人員需要求患者持本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)?？ǖ綊焯?hào)窗口掛號(hào)。

????3.2首診醫(yī)師需核實(shí)病情是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真核對(duì)醫(yī)?；颊呷?、證、卡是否相符，杜絕“冒名頂替”、“掛牌住院”、“體檢住院”現(xiàn)象發(fā)生。

? ? 3.3首診醫(yī)師要告知醫(yī)保患者因違法、自殺自殘、酗酒、打架斗毆、交通肇事、醫(yī)療事故所造成的意外傷及未認(rèn)定的工傷不能按照醫(yī)保辦理入院。

? ? 3.4醫(yī)?；颊咝枳≡涸\治時(shí)，首先持住院證到醫(yī)保登記窗口審核登記，需核對(duì)證、卡是否相符，嚴(yán)禁杜絕因違法、自殺自殘、酗酒、打架斗毆、交通肇事、醫(yī)療事故所造成的意外傷及未認(rèn)定的工傷按醫(yī)保辦理入院手續(xù)，符合者蓋“醫(yī)?！闭拢缓蠹纯傻阶≡禾庌k理入院手續(xù)。

????3.5住院處給醫(yī)?；颊咿k理住院時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者的醫(yī)療保險(xiǎn)證歷是否有效。

????3.6醫(yī)師填寫入院證要詳細(xì)，字跡清晰，項(xiàng)目齊全，內(nèi)容準(zhǔn)確。

? ? 3.7參保人員辦理住院時(shí)，必須將醫(yī)療保險(xiǎn)證及醫(yī)療保險(xiǎn)卡押住院處統(tǒng)一管理，待出院結(jié)賬后退還患者。

? ? 3.8住院科室醫(yī)生及接診護(hù)士要認(rèn)真審核患者的醫(yī)療保險(xiǎn)證，做到“人與證”相符，如發(fā)現(xiàn)冒名頂替者，扣留醫(yī)保證，并通知醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，否則引起的一切后果由接診護(hù)士和醫(yī)生負(fù)責(zé)。

? ? 3.9嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治、合理檢查、合理用藥的原則，大項(xiàng)目檢查嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免重復(fù)檢查，做到“證與人、人與病、病與藥、藥與量、量與錢”五相符，杜絕人情方、大處方、大檢查的。

? ? 3.10病歷書寫規(guī)范、清晰、準(zhǔn)確，記錄完整，所有的檢查、處置、用藥，包括出院帶藥均需有醫(yī)囑。

? ? 3.11醫(yī)技科室醫(yī)生在檢查治療時(shí)，要認(rèn)真核對(duì)患者身份，如年齡、性別等，必要時(shí)核對(duì)醫(yī)保證，以免冒名頂替。

? ? 3.12 病歷、治療單、申請(qǐng)單、報(bào)告單等要注明醫(yī)保證號(hào)，申請(qǐng)單、報(bào)告單等要單獨(dú)登記存放。

? ? 3.13全額繳費(fèi)的醫(yī)保住院患者出院后將病歷復(fù)印件、出院證明書、費(fèi)用清單、出院結(jié)算收據(jù)送到本院醫(yī)保辦審核、簽字、蓋章、封檔。

? ? 3.14出院證“單位或住址”一欄，填寫患者單位名稱，參?；颊呤恰办`活就業(yè)”者，注明“靈活就業(yè)”。

住院醫(yī)保患者限制用藥及自費(fèi)藥品使用管理制度

? ? 1.目的：規(guī)范藥品合理使用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保患者醫(yī)保限制用藥及自費(fèi)藥使用管理。

? ? 2.適用范圍：各臨床科室、臨床藥劑部、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

? ? 3.具體要求：

????3.1醫(yī)院信息系統(tǒng)中，標(biāo)有“乙限”的藥品屬乙類藥的限制用藥，在《藥品目錄》備注欄中對(duì)其有具體使用范圍說明；標(biāo)有“自”的藥品屬未列入醫(yī)?！端幤纺夸洝返淖再M(fèi)藥。

????3.2管床醫(yī)師為患者使用甲類、乙類限制用藥時(shí)，須確認(rèn)符合《藥品目錄》的用藥條件方可應(yīng)用，同時(shí)須在病程記錄中注明使用原因。

????3.3《藥品目錄》備注欄表適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)有相應(yīng)的臨床癥狀與體征，實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查證據(jù)，并注明臨床診斷依據(jù)。

????3.4《藥品目錄》備注欄標(biāo)為“限二線用藥”的藥品，應(yīng)有使用《藥品目錄》 一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)，并在病程中詳細(xì)記錄后方可使用。

????3.5醫(yī)師開具甲類、乙類限制用藥時(shí)，必須有適應(yīng)癥，否則將按照自費(fèi)藥結(jié)算。

????3.6若使用自費(fèi)藥或不符合《藥品目錄》備注欄用藥條件，醫(yī)師在使用前，須告知患方使用該藥品將自費(fèi)結(jié)算，取得患方同意并簽署知情同意書后方可使用。同意書入病歷存檔，所發(fā)生的藥費(fèi)全部由患者承擔(dān)。

????3.7醫(yī)師未按上述規(guī)定審批和履行知情告知手續(xù)，造成患者投訴經(jīng)查屬實(shí)者，所發(fā)生的藥費(fèi)，全部由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。

醫(yī)保患者出院結(jié)算管理制度

????1.目的：規(guī)范結(jié)算程序，確保準(zhǔn)確結(jié)算

????2.適用范圍：醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室、住院處

????3.具體要求：

????3.1醫(yī)?；颊咴谖以鹤≡壕歪t(yī)后，辦理出院結(jié)算手續(xù)時(shí)，嚴(yán)格按照醫(yī)院與醫(yī)保部門簽訂的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》內(nèi)容要求的結(jié)算辦法與醫(yī)保相關(guān)的結(jié)算政策規(guī)定，對(duì)患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算時(shí)必須按照政策進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。

????3.2出院結(jié)算嚴(yán)格按照醫(yī)保“三個(gè)目錄”項(xiàng)目及每項(xiàng)費(fèi)用不同的報(bào)銷比例進(jìn)行核算，信息結(jié)算系統(tǒng)對(duì)每項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行細(xì)化報(bào)銷結(jié)算程序，確保醫(yī)?；颊甙凑蔗t(yī)保政策準(zhǔn)確無誤報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

????3.3不符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的項(xiàng)目全部由患者自費(fèi)結(jié)算，將不符合報(bào)銷范圍的項(xiàng)目列入報(bào)銷范圍，追究其相關(guān)人員責(zé)任。

????3.4不符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的疾病，所發(fā)生的住院費(fèi)用全部由患者自費(fèi)結(jié)算。

????3.5醫(yī)?；颊呓患{的住院押金（按照所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的比例交納押金），出院結(jié)賬時(shí)用于支付醫(yī)療費(fèi)用的自付部分費(fèi)用，多退少補(bǔ)，醫(yī)院墊付醫(yī)保統(tǒng)籌部分的費(fèi)用，每月將墊付費(fèi)用報(bào)表報(bào)送醫(yī)保部門，定期與醫(yī)保部門結(jié)算墊付的費(fèi)用額。

????3.6醫(yī)?；颊邔?duì)出院結(jié)算提出異議時(shí)，相關(guān)部門人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核對(duì)，確保醫(yī)?；颊呓Y(jié)算工作的準(zhǔn)確性與及時(shí)性。

? ? 3.7醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)賬時(shí)，按照醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后，將醫(yī)療保險(xiǎn)證及醫(yī)療保險(xiǎn)卡退還患者。

急、危、重癥患者（綠色通道）入院制度

? ? 1.目的：確保危、急、重患者得到及時(shí)、有效、無障礙治療

? ? 2.適用范圍：臨床科室、總值周室、住院處、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

? ? 3.適用范圍：

? ? 3.1、時(shí)間外來醫(yī)院住院的急、危、重患者因住院押金不足或暫無住院押金，住院處值班人員電話通知總值周人員，由總值周人員簽字后立即辦理入院手續(xù)并開通底線記賬。

? ? 3.2對(duì)已經(jīng)住院治療因病情需要搶救但住院押金不足的患者（時(shí)間外）由所在科室的主任、護(hù)士長(zhǎng)與總值周人員聯(lián)系，總值周人員通知住院處值班人員打開記賬底線。

? ? 3.3對(duì)已經(jīng)住院治療因病情需要搶救但住院押金不足的患者（時(shí)間內(nèi)）由所在科室的主任、護(hù)士長(zhǎng)與與住院處主任聯(lián)系開通底線記賬，保證患者的搶救治療。

? ? 3.4因自然災(zāi)害、火災(zāi)、生產(chǎn)事故等不可抗拒因素造成的群體傷害發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即開通搶救綠色通道，第一時(shí)間辦理住院手續(xù)，保障病人的及時(shí)搶救。